Logopedia i integracja sensoryczna. Gdzie naprawdę się spotykają, a gdzie udajemy, że się spotykają

Dla logopedów, neurologopedów, terapeutów SI i fizjoterapeutów pediatrycznych

Maja, lat pięć, je tylko cztery rzeczy

Maja ma pięć lat i kilka wad wymowy. Mama mówi, że to nic strasznego, ale rok logopedii w przedszkolu nie dał nic. Przychodzi do gabinetu. Logopedka wyjmuje szpatułkę. Maja krzyczy.

Po dwóch sesjach okazuje się, że Maja od miesięcy je cztery produkty. Wszystkie gładkie. Wszystkie w jednym kolorze. Mama tłumaczy, że „taka jest”. Babcia, że „wyrośnie”. Pediatra nic nie zauważył. A logopedka, która rok temu skończyła studia podyplomowe z integracji sensorycznej, już po pierwszym kontakcie wiedziała, że terapii artykulacyjnej w tym gabinecie nie będzie. Najpierw musi się wydarzyć coś innego.

Takich Maj jest w polskich gabinetach więcej, niż się nam wydaje. I to nie jest artykuł o tym, że trzeba je wszystkie posłać na SI. To artykuł o tym, że trzeba je w ogóle zauważyć — bo wciąż w polskiej logopedii klinicznej zdarza się, że klasyczny program terapii biegnie pół roku, nim ktoś zapyta o jedzenie.

Co to w ogóle znaczy „integracja sensoryczna”

Najpierw pojęcia. Bo w polskim piśmiennictwie panuje mały bałagan.

Integracja sensoryczna w sensie Ayres (ASI, Ayres Sensory Integration®) to model teoretyczny i metoda terapeutyczna opracowane przez Jean Ayres w latach 70. Dotyczą modulacji bodźców i planowania ruchu. To jest to, co robi terapeuta SI z certyfikatem PSTIS w huśtawce, na trapezie i na piłce.

Sensory Processing Disorder (SPD) to próba ujęcia tego klinicznie jako jednostki diagnostycznej, podjęta przez Lucy Jane Miller. Próba nieudana — Amerykańska Akademia Pediatryczna w stanowisku z 2012 roku (Pediatrics 129:1186–1189) napisała wprost, że „ponieważ nie istnieje powszechnie akceptowane ramy diagnostyczne, zaburzenia przetwarzania sensorycznego zasadniczo nie powinny być diagnozowane”. Z ważnym dopiskiem, że terapia zajęciowa z elementami sensorycznymi może być częścią szerszego planu leczenia.

Sensorimotor integration w literaturze o jąkaniu (Bradshaw, Lametti i McGettigan, Neurobiology of Language 2021) to coś trzeciego — sprzężenie zwrotne słuchowo-motoryczne podczas mówienia. Nie ma to nic wspólnego z Ayres. Mieszanie tych pojęć w polskim piśmiennictwie popularnym jest powszechne i prowadzi do nieporozumień, których jakiś czas temu znalazłam co najmniej kilka, czytając opracowania dla rodziców.

W tym tekście, jeśli piszę „SI” bez przymiotnika, mam na myśli model Ayres.

Mowa to sensoryka. Tylko ukryta

Czego potrzebujesz, żeby powiedzieć „daj kanapkę”?

Czucia głębokiego z języka. Czucia powierzchniowego ze śluzówki. Słuchu, który w czasie rzeczywistym monitoruje to, co właśnie powiedziałeś. Stabilizacji posturalnej, bo z napiętym tułowiem nie wydobędziesz powietrza. Kontroli oddechu. Móżdżku do koordynacji. Jąder podstawy do sekwencji. I sieci językowych lewej półkuli, które to wszystko ogarniają.

Mowa jest jedną z najbardziej zintegrowanych sensoryczno-motorycznie czynności człowieka. Lane, Mailloux, Schoen, Bundy, May-Benson, Parham, Smith Roley i Schaaf w pracy Neural Foundations of Ayres Sensory Integration® (Brain Sciences 2019, 9(7):153) pokazali, że konstrukty Ayres — modulacja, praksja, koordynacja dwustronna, stabilizacja postawy — mają solidne korelaty mózgowe. Te same sieci, które kontrolują mowę.

W teście SIPT samej Ayres (1989) rzetelności test-retest siedemnastu podtestów mieszczą się w zakresie 0,48–0,93 (Asher, Parham i Knox, AJOT 2008). Praksja oralna — czyli świadome planowanie ruchów języka, warg i żuchwy — jest jednym z konstruktów, które pomost między sensoryką a mową budują w sposób najbardziej bezpośredni. Logopedzi pracują z nią codziennie, tylko nie zawsze używają tego słowa.

Pięć obszarów, w których naprawdę się spotykają

1. Wybiórczość pokarmowa

To najlepiej udokumentowany styk. Manikam i Perman (Journal of Clinical Gastroenterology 2000) podają, że problemy z karmieniem występują u około 25% dzieci typowo rozwijających się i nawet u 80% z niepełnosprawnościami intelektualnymi (późniejsza literatura, jak Milnes i Piazza 2013, rozszerza dolny próg do 25–45%, obejmując łagodniejsze formy selektywności).

Cermak, Curtin i Bandini (Journal of the American Dietetic Association 2010) pokazali, że dzieci ze spektrum autyzmu z nadwrażliwością oralną przyjmują pokarm w sposób bliźniaczo podobny do dzieci z klasyczną tactile defensiveness. Kilroy, Aziz-Zadeh i Cermak w przeglądzie z Brain Sciences (2019) idą krok dalej — łączą teorię Ayres ze współczesną neurobiologią autyzmu i pokazują, że deficyty sensoryczno-motoryczne mogą leżeć u podłoża zarówno wybiórczości, jak i części trudności artykulacyjnych.

Wniosek dla gabinetu: u Mai najpierw jedzenie, potem głoski. Próba odwrotna oznacza pół roku stracone. Najlepiej sprawdza się SOS Approach to Feeding (Toomey i Ross, 2011) prowadzony równolegle z regulacją sensoryczną. Przy hipotonii oralnej — Castillo Morales.

2. Czynności prymarne i hipotonia orofacjalna

Tu polski grunt jest mocniejszy niż międzynarodowy. Danuta Pluta-Wojciechowska (prof. dr hab., obecnie Instytut Językoznawstwa UŚ, do 2019 r. Instytut Języka Polskiego) w Zaburzeniach czynności prymarnych i artykulacji (ErgoSum, IV wyd. 2022) uporządkowała myślenie o oddychaniu, ssaniu, połykaniu i żuciu jako bazie artykulacji. Jej kategorie — lokacja, modalność, sonantyczność, rezonansowość — i odpowiadające im zaburzenia (dyslokacja, dysmodalność, dyssonantyczność, dysrezonansowość) to coś, czego nie znajdziesz w żadnym anglosaskim podręczniku. Mam słabość do tego ujęcia, bo jest fizjologiczne, a nie deskryptywno-fonetyczne.

Przy zespole Downa klasykiem pozostaje terapia ustno-twarzowa Castillo Moralesa. Limbrock, Fischer-Brandies i Avalle (Developmental Medicine & Child Neurology 1991) opisali 67 dzieci, u których uzyskano istotną poprawę ułożenia języka, napięcia warg, zamykania ust i ślinienia. W Polsce tę linię rozwija Anna Regner.

3. Opóźniony rozwój mowy i DLD

Polska epidemiologia ORM jest, delikatnie mówiąc, w opłakanym stanie. Najczęściej cytowane 6–8% pochodzi z Borgis Nowa Medycyna 3/2000. Skorek w 2000 wykazała, że około połowy pierwszoklasistów w normie intelektualnej nie kończy rozwoju artykulacji do siódmego roku życia. Popularne medialne „20–30%” nie ma twardego źródła w GUS, MZ ani NIK. Cytuj ostrożnie.

Międzynarodowo dla węższego rozpoznania DLD szeroko cytowane są dane Norbury, Gooch, Wray i wsp. (Journal of Child Psychology and Psychiatry 2016, 57(11):1247–1257) — prevalencja 7,58% wśród pięciolatków w UK. ASHA komentuje: niemal siedmiokrotnie częściej niż autyzm.

Czy DLD ma komponent sensoryczny? Barmak i Baş (Brain and Behavior 2024) na próbie 60 dzieci (30 DLD, 30 typowo rozwijających się) wykazali istotnie niższe wyniki w trzech z czterech kwadrantów Sensory Profile. To korelacja, nie wskazanie do terapii. Ale warto wiedzieć.

4. Childhood Apraxia of Speech

Rzadkie zaburzenie — 1 na 1000 dzieci w wieku 4–8 lat (Shriberg, Kwiatkowski i Mabie, Clinical Linguistics & Phonetics 2019). Część badaczy, jak przypomina ASHA Practice Portal, postuluje, że dzieci z CAS mają „zredukowaną lub nieprawidłową propriocepcję, co uniemożliwia im uchwycenie relacji przestrzennej między strukturami artykulacyjnymi”. Brzmi to jak czysty problem SI w jamie ustnej. Jest częściowo prawdą.

Tylko że metody pierwszej linii to nie ASI. To PROMPT Deborah Hayden i DTTC Edythe Strand. Obie są sensomotoryczne w mechanizmie — terapeuta dostarcza precyzyjnych podpowiedzi dotykowo-kinestetycznych — ale pracują na materiale mownym, nie na ćwiczeniach pozajęzykowych. To zasadnicze rozróżnienie, do którego jeszcze wrócę przy NSOME.

5. Jąkanie (czyli: tu się NIE spotykają)

Tu muszę być bezceremonialna. W polskim piśmiennictwie popularnym pokutuje przekonanie, że jąkanie to „zaburzenie integracji sensorycznej”. Bzdura.

Jąkanie jest opisywane jako zaburzenie sensorimotor integration w sensie auditory-motor feedback. To zupełnie inna kategoria. Kalinowski i wsp. już w 1993 (Language and Speech) pokazali, że opóźniony słuch zwrotny redukuje jąkanie o 87% przy szybkim tempie i 72% przy normalnym. Lincoln, Packman i Onslow (Journal of Fluency Disorders 2006) potwierdzili redukcje 50–90% przy DAF i FAF.

To nie jest argument za kierowaniem dzieci z jąkaniem na huśtawkę. Pierwszą linią są programy behawioralne — Lidcombe, Camperdown, RESTART-DCM. Kropka.

Co naprawdę wiadomo o skuteczności ASI

Tu sprawa robi się delikatna. Najnowszy systematic review RCT Acuña, Gallegos-Berrios, Barfoot, Meredith i Hill (AJOT 2025, 79(3):7903205180) konkluduje, że ASI prowadzona z wiernością protokołowi (Fidelity Measure™ wg Parham, Smith Roley, May-Benson i wsp., AJOT 2011) istotnie poprawia indywidualizowane cele uczestnictwa u dzieci ze spektrum autyzmu.

Dwa zastrzeżenia. Po pierwsze: efekt dotyczy uczestnictwa, nie mowy. Po drugie: brytyjski SenITA RCT (Randell i wsp., Health Technology Assessment 2022) nie wykazał istotnego efektu na zachowania problemowe. Pole jest niejednolite.

Schoen, Lane, Mailloux i wsp. (Autism Research 2019) podsumowują, że według kryteriów Council for Exceptional Children ASI w autyzmie spełnia kryteria evidence-based practice. Dla zaburzeń mowy takich danych nie ma. ASI poprawia regulację i uczestnictwo. Nie zastępuje terapii artykulacyjnej.

NSOME vs OPT — spór, w którym warto wiedzieć, po której stronie się stoi

Krótko, bo to ważne.

NSOME to ćwiczenia ustno-motoryczne bez materiału mownego: dmuchanie w gwizdki, masaże, gryzaki. Gregory Lof i Watson (LSHSS 2008, 39:392–407) pokazali, że NSOME nie ma dowodów skuteczności w wadach wymowy. ASHA Practice Portal dla CAS jest jednoznaczna: „skuteczne podejścia w CAS kładą nacisk na gesty ruchowe, a nie na wzorce dźwiękowe”. Ruscello i Vallino (AJSLP 2020) potwierdzili to dla rozszczepu podniebienia.

W kontrze stoją Diane Bahr i Sara Rosenfeld-Johnson (Communication Disorders Quarterly 2010), definiując Oral Placement Therapy jako wariant Phonetic Placement Therapy Van Ripera (1978) — podpowiedzi dotykowo-kinestetyczne zawsze połączone z produkcją głoski. To nie to samo, co izolowane dmuchanie.

Praktycznie: Talk Tools, Castillo Morales, MTG Wianeckiej, strategiczna metoda Pluty-Wojciechowskiej — to nie są NSOME. To są techniki sensoryczno-motoryczne podporządkowane mowie. Różnica fundamentalna. Izolowane gryzaki jako jedyna terapia wad wymowy — to NSOME. Tego nie róbcie.

Polski krajobraz, krótko

Bo tekst musi też być polski.

Logopedia. Stanisław Grabias (kierował Zakładem Logopedii UMCS od końca lat 80. do 2013/14) — interakcyjna teoria zaburzeń mowy, podręczniki współredagowane z Markiem Kurkowskim (UMCS 2012, kolejne wydania). Pluta-Wojciechowska — już opisana, szkoła śląska. Jagoda Cieszyńska-Rożek (UKEN Kraków) — Metoda Krakowska, symultaniczno-sekwencyjna nauka czytania. Tu jedno sprostowanie, bo wciąż się powtarza w polskim piśmiennictwie wtórnym: autorką Manualnego Torowania Głosek jest Elżbieta Wianecka (Arson, Zabierzów 2008), nie Cieszyńska. Sprawdzajcie atrybucje. Elżbieta Stecko — neurologopedia rozwojowa, wczesna interwencja. Anna Regner — terapia ustno-twarzowa, łączy Castillo Moralesa z elementami SI.

Integracja sensoryczna. Zbigniew Przyrowski — prekursor polskiej SI, pierwszy polski gabinet, współzałożyciel PSTIS. W 2021 r. wyszły pierwsze polskie znormalizowane testy SI autorstwa Przyrowskiego, Grzybowskiej i Dębińskiej-Pruchniak — to istotne wydarzenie psychometryczne, choć niezależna walidacja dopiero przed nami. Maria Borkowska — NDT-Bobath, fizjoterapia pediatryczna.

I najważniejsza polska publikacja ostatnich lat dla tematu tego tekstu: Emich-Widera, Palicka, Przybyla, Kazek (red.), Integracja sensoryczna a przetwarzanie sensoryczne. Podręcznik, PZWL 2024. Pierwszy polski podręcznik łączący perspektywę medyczną i terapeutyczną. Kupcie. Naprawdę.

Diagnoza zespołowa — jak to ułożyć

Logopeda robi KOLD (autorka Joanna Gruba, Komlogo — proszę, nie cytujcie nikogo innego, bo ten test ma jedną autorkę). Plus ocena czynności prymarnych Pluty-Wojciechowskiej. Od 5. r.ż. dodaje KOSF.

Terapeuta SI robi SPM-2 (Parham, Ecker, Kuhaneck, Henry, Glennon, WPS 2021) albo EASI (Mailloux i wsp., AJOT 2018) plus Standaryzowaną Kliniczną Obserwację Przyrowskiego.

Fizjoterapeuta pediatryczny ocenia napięcie, postawę, koordynację.

Mój próg roboczy do rozważenia ASI jako wsparcia logopedii: T ≥ 60 w co najmniej dwóch skalach SPM-2 dotyczących praksji lub modulacji oralnej/przedsionkowej. To nie jest standard ASHA. To jest moja praktyka. Wasza może się różnić.

Sekwencjonowanie terapii

Najpierw regulacja modulacji i napięcia (ASI, NDT-Bobath, jeśli trzeba). Potem czynności prymarne (Castillo Morales, metoda strategiczna Pluty-Wojciechowskiej). Potem motoryka mowy (PROMPT, DTTC, MTG w polskich realiach). Potem konstrukcje językowe (metoda krakowska, praca pod cele z TRJ). Równolegle, gdy gotowość — symultaniczno-sekwencyjna nauka czytania.

To jest mapa, nie protokół. U konkretnego dziecka kolejność się zmienia. U Mai zaczynacie od jedzenia.

Czego NIE wiemy

I tu chyba najważniejsza część.

Nie wiemy, ile dzieci w Polsce ma wybiórczość pokarmową — danych GUS nie ma. Nie wiemy, czy MNRI Masgutowej działa — przegląd Berg i wsp. (Open Journal of Occupational Therapy 2022) zalicza ją do praktyk kontrowersyjnych. Nie wiemy, czy metoda Padovan ma jakiekolwiek RCT — bo nie ma. Nie wiemy, na ile polskie testy SI z 2021 r. są rzetelne — bo niezależnych badań walidacyjnych jeszcze nie ma.

Nie wiemy też, czy ASI poprawia mowę. Wiemy, że poprawia uczestnictwo. To są dwie różne rzeczy.

I nie zawsze, gdy mowa nie idzie, problem leży po stronie sensoryki. Czasem to geny (FOXP2, mikrodelecje, trisomia 21). Czasem neurologia. Czasem deprywacja środowiskowa. Czasem niezbalansowana dwujęzyczność. Czasem po prostu indywidualna trajektoria. Włączanie SI tam, gdzie problem jest gdzie indziej, opóźnia właściwą interwencję. To nie jest hipoteza. To jest codzienność polskich gabinetów.

Wracając do Mai

U Mai zaczęliśmy od jedzenia. Nie od głosek. Po czterech miesiącach SOS Approach plus regulacja oralna w gabinecie SI repertuar produktów wzrósł z czterech do siedemnastu. Po szóstym miesiącu można było wprowadzić szpatułkę bez krzyku. Po dziewiątym ruszyła klasyczna terapia artykulacyjna.

Rok wcześniej, gdyby trafiła tylko do logopedy bez wiedzy o sensoryce, prawdopodobnie ciągle byłaby na etapie „nie współpracuje”. Albo, co gorsza, „mama jej za bardzo pobłaża”.

To nie jest argument za tym, żeby wszystkich kierować na SI. To jest argument za tym, żeby przy każdym dziecku z wadą wymowy zapytać o jedzenie. I za tym, żeby logopedzi i terapeuci SI w Polsce gadali ze sobą częściej niż raz na konferencję PSTIS.

Bo dziecko jest jedno. Programy terapii — dwa, trzy, cztery. I to one mają się dopasować do dziecka, a nie odwrotnie.

Bibliografia (wybór, w kolejności pojawienia się):

American Academy of Pediatrics (2012). Sensory Integration Therapies for Children with Developmental and Behavioral Disorders. Pediatrics 129:1186–1189.

Bradshaw A. R., Lametti D. R., McGettigan C. (2021). The Role of Sensory Feedback in Developmental Stuttering: A Review. Neurobiology of Language 2(2):308–334.

Lane S. J., Mailloux Z., Schoen S., Bundy A., May-Benson T. A., Parham L. D., Smith Roley S., Schaaf R. C. (2019). Neural Foundations of Ayres Sensory Integration®. Brain Sciences 9(7):153.

Asher V. A., Parham L. D., Knox S. (2008). Interrater Reliability of Sensory Integration and Praxis Tests (SIPT) Score Interpretation. AJOT 62(3):308–319.

Manikam R., Perman J. A. (2000). Pediatric Feeding Disorders. J Clin Gastroenterol 30(1):34–46.

Milnes S. M., Piazza C. C. (2013). Feeding disorders. W: Hastings R., Rojahn J. (red.), International Review of Research in Developmental Disabilities, t. 44, s. 143–163.

Cermak S. A., Curtin C., Bandini L. G. (2010). Food Selectivity and Sensory Sensitivity in Children with Autism Spectrum Disorders. JADA 110(2):238–246.

Kilroy E., Aziz-Zadeh L., Cermak S. (2019). Ayres Theories of Autism and Sensory Integration Revisited. Brain Sciences 9(3):68.

Toomey K. A., Ross E. S. (2011). SOS Approach to Feeding. Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders 20:82–87.

Pluta-Wojciechowska D. (2022). Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji (wyd. IV). Bytom: ErgoSum.

Limbrock G. J., Fischer-Brandies H., Avalle C. (1991). Castillo-Morales’ Orofacial Therapy. Developmental Medicine & Child Neurology 33(4):296–303.

Norbury C. F., Gooch D., Wray C. i wsp. (2016). Journal of Child Psychology and Psychiatry 57(11):1247–1257.

Barmak E., Baş B. (2024). Brain and Behavior 14:e70105.

Shriberg L. D., Kwiatkowski J., Mabie H. L. (2019). Clinical Linguistics & Phonetics 33(8):679–706.

Kalinowski J., Armson J., Mieszkowski M., Stuart A., Gracco V. L. (1993). Language and Speech 36(1):1–16.

Lincoln M., Packman A., Onslow M. (2006). Journal of Fluency Disorders 31(2):71–89.

Acuña C., Gallegos-Berrios S., Barfoot J., Meredith P., Hill J. (2025). Ayres Sensory Integration® With Children Ages 0 to 12: A Systematic Review of RCTs. AJOT 79(3):7903205180.

Parham L. D., Smith Roley S., May-Benson T. A. i wsp. (2011). Fidelity Measure. AJOT 65(2):133–142.

Randell E., Wright M., Milosevic S. i wsp. (2022). SenITA RCT. Health Technology Assessment 26(29).

Schoen S. A., Lane S. J., Mailloux Z. i wsp. (2019). Autism Research 12(1):6–19.

Lof G. L., Watson M. M. (2008). LSHSS 39:392–407.

Bahr D., Rosenfeld-Johnson S. (2010). Communication Disorders Quarterly 31(3):131–138.

Wianecka E. (2008). Manualne Torowanie Głosek. Zabierzów: Arson.

Gruba J. Karty Oceny Logopedycznej Dziecka — KOLD. Komlogo.

Mailloux Z., Parham L. D., Smith Roley S., Ruzzano L., Schaaf R. C. (2018). EASI. AJOT 72(1):7201195030.

Emich-Widera E., Palicka I., Przybyla O., Kazek B. (red.) (2024). Integracja sensoryczna a przetwarzanie sensoryczne. Podręcznik. Warszawa: PZWL.

Berg L. A., Brown D., Kroll K., Pfaff C., Cleveland L. (2022). MNRI: A Scoping Review. Open Journal of Occupational Therapy 10(4):1–16.

Tekst przygotowany przez ekspertów Instytutu Integracji Sensorycznej.